受講申込フォーム

市民後見人養成講座の受講のお申込みは下記フォームより承っております。
各項目をご入力のうえ、最下部の「受講申込」ボタンをクリックしてお進みください。
お問い合わせいただきました内容につきましては、プライバシーポリシーに則り厳正に管理いたします。
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受講動機 (複数選択可)
 地域で後見人として活動するため 判断能力に不安がある高齢な親族の後見人になるため 精神に障がいがある親族の後見人になるため 仕事上、成年後見制度について把握しておく必要があるため 自己啓発や自分の将来のことを考えて、成年後見制度の知識を得るため 市民後見活動を応援・支援するため 後見以外の社会活動を行うため 上記以外の動機
以下の3つのテーマについて、合計400文字程度で具体的に記述してください。未記載の場合や文字数が不足している場合、原則として受講審査の対象にはなりません。
(1)当講座を受講する具体的な動機は何ですか?
(2)当講座で学びたいことは何ですか?
(3)当講座修了後、どのような活動を行っていきたいですか?
現住所 郵便番号
都道府県
市区町村
町名・番地・建物名
電話番号 電話番号(1)  -  - 
電話番号(2)  -  - 
FAX  -  - 
当事務局からの
メールを受信できる
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最終学歴  (1)中学校卒業 (2)高等学校卒業以上 (3)高等学校卒業と同等以上の資格
(3)の場合は以下もご記入下さい
資格の名称
現在の就業状況  就業中 無職
就業中の職種
これまでに従事した
主な職業
(複数選択可)
 農業・漁業・林業 建設業 製造業 電気・ガス 運輸業 卸売・小売業 飲食業 金融業(銀行・信金・信託) 保険・証券業(生保・損保・証券) 医療(病院・診療所) 介護・福祉 不動産業 情報通信業 サービス業 葬祭業 学校 公務 その他の職業 これまでに就労経験はない
保有資格
(複数選択可)
 医師 薬剤師 看護師 ケアマネジャー ヘルパー 理学療法士 作業療法士 介護福祉士 社会福祉士 精神保健福祉士 臨床心理士 弁護士 司法書士 行政書士 税理士 社会保険労務士 ファイナンシャルプランナー 上記の資格は保有していない
上記以外の資格をお持ちの場合は、こちらにご記入ください
資格名:
後見受任の有無  現在受任している 過去に受任したことがある 受任したことがない
後見受任の経験がある方は、対象者とのご関係をご記入ください
本講座を何で知ったか  当講座修了生からの紹介 当講座修了生ではない知人からの紹介 当講座のホームページ 情報ポータルサイト(ニュースサイト等) ソーシャルメディア(Facebook、Twitter等) 個人のブログやホームページ 朝日新聞 毎日新聞 読売新聞 日経新聞 東京新聞 その他の新聞 雑誌等の情報誌 上記にあてはまるものはない
備考欄(ホームページ名、情報誌名など)
同意事項 1.当講座の開講後(平成26年8月30日以降)は、いかなる理由があっても受講料の返金はいたしません。
2.受講生からご提供された個人情報は、市民後見研究実証プロジェクトが定めるプライバシーポリシーに基づき取り扱います。
3.施設体験実習(介護施設等へのインターンシップ)につきましては、以下のように定めます。
・受講生には、当講座事務局によって指定された施設で実習を受けていただきます。
・実習は原則として、実習先施設の営業日である平日の日中の時間帯におこなっていただきます。(実習は通常、計2日間かけて実施いたします。)
・実習先施設への交通費は自己負担となります。
4.講座を受講することで知り得た第三者の個人情報について、その内容を他人に知らせたり、または不当な目的に利用したりしないようにしてください。
5.当講座の成果に関する研究(アンケート調査等)へのご協力をお願いいたします。

 上記の内容に同意します